FORMULARIO DE REPORTE DE POSIBLES

REACCIONES ADVERSAS

INFORMACIÓN DEL PACIENTE :


Nombre (*):

Apellidos (*):

Género (*):

Teléfono (*):

Departamento (*):

INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR :


Fuente (*):

Institución:

Nombre Institución (*):

DESCRIPCIÓN DE LA REACCIÓN ADVERSA :


Descripción (*):

Dosis utilizada (*):

Fecha de la Reacción Adversa (*):

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO SOSPECHOSO :


ESCRIBA Y SELECCIONE UN MEDICAMENTO VÁLIDO!!!

Medicamento (*):


Fecha Inicio de Tratamiento:

Fecha Fin de Tratamiento:

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL PACIENTE:


Fuma? (*)

Consume bebidas alcohólicas? (*)

Otras Enfermedades: